转移性肝癌　误诊危害大

                        首都医科大学附属北京朝阳医院西区肝胆外科　孙文兵

        典型病例
　　河北的赵先生，48岁，无慢性肝炎病史。体检时发现右肝一占位性病变，直径约6厘米，CT检查确认为肝癌。在当地医院行介入栓塞治疗和经皮穿刺射频消融治疗。两个月后，见右肝射频消融灶周围有明显复发，左肝又发生一2.5厘米直径的病灶。
　　考虑到患者无肝炎病史，血中甲胎蛋白水平不高，癌胚抗原为正常水平的两倍，而且左肝新生病灶的CT影像也不是原发性肝癌的典型征象，怀疑患者所患为转移性肝癌。进一步检查，确定患者的原发病灶为结肠癌。此后，患者同时接受了结肠癌切除术、右肝癌切除术和左侧肝癌射频消融术。手术恢复后，再辅以规范的化学治疗。一年后复查，未见复发癌灶。

         病例小结
　　上述病例是结肠癌发生肝脏转移的典型病例。随着我国肠癌发病率的逐年增设，这类中考有逐年增多的均势。肠癌的早期临床症状较为隐匿，常被忽略，加之纤维肠镜检查还没有在为国人定期体检的常规项目，不少肠癌患者要发展到肠道梗阻，出现明显的症状时，才得以诊断。转移性肝癌早期症状虽不明显，但肝胆胰脾的超声检查已成为常规体检项目，大大提高了转移性肝癌的早期诊断率，使得转移性肝癌常常先于肠道原发病灶获得诊断。对于这类患者，能够正确认识转移性肝癌，及时查找出肠癌等原发性病灶，是制订正确治疗方案的关键。
此肝癌非彼肝癌
　　依癌细胞的来源不同，肝癌可分为原发性肝癌和转移性肝癌。原发性肝癌系原发于肝脏，可称谓肝脏的“土著”。转移性肝癌是由其他部位癌转移至肝脏，最容易发生的肝脏转移的癌是结肠癌和直肠癌，这主要是为因为结肠和直肠的血经过肝脏回流入心脏，肠癌脱落入血的癌细胞，容易被肝脏“俘获”进而在肝脏内“生根发芽”。
　　两类肝癌的治疗原则有明显的不同。原发性肝癌的治疗原则是以手术切除为主的综合治疗，局部治疗和介入栓塞化疗具有不可替代的治疗价值，对于多发性病灶尤其如此。单独应用化疗药物，收效不大。转移性肝癌的治疗原则是全身化疗药物应用和病灶切除联合应用，化疗具有无可替代的地位，局部治疗和介入栓塞的价值明显代于原发性肝癌。
单病灶更易误诊
　　转移性肝癌大多系多个病灶，典型者犹如“天女散花”，肝脏内散在着许多大小不一的病灶。这种情况不易发生误诊。但是，转移性肝癌也常以单个病灶的形式出现，或者在一般时间内，以单个病灶的形式出现。如果这种单个病灶的转移性肝癌先于原发病灶被发现，医师对转移性肝癌常缺乏应有的警惕性，易将其误诊为原发性肝癌。
将转移性肝癌误诊为原发性肝癌，至少有两大危害：一是遗漏了原发癌灶，忽略了对其进行有效治疗。忽略了原发病灶的治疗，无异于隔靴搔痒。二是由于把肝脏癌灶的本质看错了，治疗也难得要令，常常是徒劳无功。
是否转移如何判断
　　正确的治疗路径是规范治疗的前提。对于肝脏的“瘤灶”，首先要鉴别要鉴别其性质，判定良性或恶性。这一环节，既需要医师的临床经验，又需要CT、核磁共振等相关检查。
　　如病灶为恶性，则要判断是原发于肝脏，还是从其他部位转移而来。如果患者有慢性肝炎病史，甲胎蛋白明显升高，癌胚抗原不高，影像学又比较典型，可诊断为原发性肝癌，如果患者无慢性肝炎病史（有肝炎病史者也可能患转移性肝癌），甲胎蛋白不高，癌胚抗原明显升高，则应考虑转移性肝癌之可能。确定为转移性肝癌时，则要查明其原发病灶的部位。最后，在统筹考虑原发病灶和转移病灶的大小、范围、可切除性、病理类型等因素的基础上，制订科学合理的综合治疗方案。