第18届欧洲临床微生物和感染病年会（18th ECCMID）于2008年4月19日到22日在西班牙美丽的地中海城市巴塞罗那（Barcelona，Spain）举行。欧洲临床微生物和感染病大会（ECCMID：European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases）每年吸引5000-7000名包括中国在内的世界各地不同专业的感染科医生、微生物学家和对感染性疾病感兴趣的各个专业的医生，一起来分享感染病学的新进展。
    感染和临床微生物学是医学中覆盖面最广的学科，由于人体的任何部位都可发生感染（从中枢神经系统到指甲），感染既可以是局限性的，也可以是全身的，因此要求感染科医生通晓内科、外科和危重症医学所有领域的医学知识。同样道理，任何一个医学专科医生都不可避免的要面对与本专业直接相关的感染（如：普外科要处理腹腔感染问题，神经科要处理中枢神经系统感染问题，心内科要处理感染性心内膜炎，等等）。
    感染性疾病是由致病微生物引起的，但是人和微生物之间存在复杂的斗争关系，如果没有不同医学专业之间的密切合作，感染性疾病学科就不可能发展。可以说，没有任何一个医学专业象“感染性疾病科”那样，能吸引如此众多的不同专业的临床医生、科学家。
    本次盛会上，中国近百名临床医生、微生物学家和院内感染控制专家参会，值得一提的是：在这样的国际盛会上，来自中国大陆地区的中国专家站在国际讲坛上，介绍中国的科研成果，除我之外还有：中国医学科学院北京协和医院的王辉教授（oral presentation：O85），复旦大学附属上海华山医院－抗生素研究所的王明贵教授（oral presentation：O207）。
    王辉教授的报告题目是：The high prevalence of plasmid-mediated quinolone resistance gene (qnr) and aac(6’)-lb-cr in clinical isolates of Enterobacteriaceae from nine teaching hospitals in China.该研究对我国九家教学医院分离的197株大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌和阴沟肠杆菌的耐药机制进行研究，结果发现qnr和 aac(6’)-lb-cr两种基因突变是导致肠杆菌科细菌对喹诺酮类抗菌素耐药性增加的主要原因。
    王明贵教授的报告题目是：A new plasmid-mediated gene for quinolone resistance, qnrC.作者从一例门诊急性泌尿系感染患者分离出一株奇异变形杆菌，该菌株携带可转移的pHS9质粒，通过对该质粒的深入研究，第一次发现了一种新的对喹诺酮的耐药基因qnrC。
    我的报告题目是：First report of clinical and epidemiologic characterization of vancomycin-resistant enterococci from mainland China。该研究发现：从2003-2007年北京朝阳耐万古霉素的肠球菌（VRE）院内感染逐渐增加，VRE分离率在6-7%左右；病例对照研究发现：透析和万古霉素的使用是VRE院内感染的独立危险因素；分子流行病学研究发现，2006年前以单克隆的vanB粪肠球流行为主；2006和2007年VRE的主要流行株演变成多克隆的vanA屎肠球。危险因素分析和分子生物学研究对院内感染控制意义重大。
    18th ECCMID其他讨论的热点问题还有：重要耐药菌院内感染的治疗策略；真菌感染（包括ICU感染）的早期诊断和治疗新进展；呼吸道病毒感染的挑战和对策；器官移植后感染问题和对策；HIV/AIDS、肝炎病毒B和C；难辨梭菌相关性腹泻（CDAD）；院内感染控制指南；抗菌素的药代动力学和药效学（PD/PK）；难治性感染（如：心内膜炎、糖尿病足继发骨髓炎、关节置换手术后感染）；儿科相关感染；细菌耐药机制研究进展；等。
    1.耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA）
    去年国内媒体报道了在美国出现的“超级细菌Superbug”，立即引起了轩然大波。媒体中出现的“超级细菌”实际上指的是致病力和毒力都很强的“社区获得性MRSA”。在本届ECCMID上，MRSA成了讨论的热点。美国的DE Low教授介绍了“MRSA引起的全球负担和临床影响”。在ED Low教授的演讲中，最早出现于上个世纪60年代的MRSA，一开始是作为院内感染（HA）的重要致病菌出现的，目前美国ICU病房中MRSA比例高达63%。而且，MRSA已经成为了国际难题，欧洲和亚洲MRSA的报道逐渐增多。但是，更加严重的是，现在发现和医疗机构无关的健康人也可以发生MRSA感染（称为社区MRSA，CA-MRSA）。CA-MRSA主要引起皮肤/软组织感染和中耳炎，但是也可以引起更严重的感染，如：坏死性肺炎和菌血症。2006年美国CDC报道了10例CA-MRSA引起的肺炎，其中6例死亡。以前，万古霉素是治疗MRSA的首选药物，但是现在发现MRSA（MIC 1-2ug/ml）感染万古霉素治疗失败的例子越来越多。因此，临床医生需要高度关注MRSA，选择更有效的药物治疗MRSA感染。
    美国Chicago的RG Wunderink教授介绍了MRSA肺炎的诊治进展。他说：MRSA已经不仅仅可以引起院内获得性肺炎（HAP），而且可以引起包括社区获得性肺炎（CAP），医疗机构相关性肺炎（HCAP）在内的多种类型肺炎。MRSA主要储存于患者的鼻腔和口咽腔，因此入院病人进行MRSA的筛查可以预防MRSA肺炎的发生。万古霉素治疗MRSA的有效率只有35-57%，因此，研究新的治疗药物非常必要。
    西班牙的MA Dominguez教授介绍了欧洲CA-MRSA的流行情况。他介绍说：区分CA-MRSA和HA-MRSA变得越来越困难，因为CA-MRSA也可以播散到医院环境中。从上个世纪90年代以来，北欧和中欧地区（包括丹麦、瑞典、挪威、德国、英国、法国和瑞氏）流行的主要是CC80-SCCmecIV型CA-MRSA，其他流行株包括CC8-SCCIV（与美国的流行株USA300有关）。控制CA-MRSA的播散已经成为欧洲的紧迫问题。
    2.真菌诊治进展
    随着免疫缺陷患者增多（如：器官移植、接受糖皮质激素和免疫抑制剂治疗者、住在重症监护病房ICU），侵袭性真菌感染越来越受到临床医生的重视。由于侵袭性真菌感染病死率高（急性侵袭性曲霉菌感染病死率60%左右，念珠菌血症病死率40%），因此，早期诊断真菌感染和尽早开始抗真菌治疗成为本次大会的热点问题。丹麦的Paul Verweij教授评价了不同的诊断方法（胸部影像学、真菌培养、抗原检测、PCR）对于经验性抗真菌治疗的作用，特别指出先发治疗（preemptive therapy）的临床应用。对于先发治疗，现在仍有争论，不同的医学中心在把握经验性抗真菌治疗的时机上仍有所不同，就象莎士比亚的名言“To be or not to be, it is a question”。
    捷克的Z Razil等人研究抗原对真菌感染的诊断价值，通过对4012份血清标本的检测，发现半乳甘露聚糖（GM实验）诊断真菌感染的阳性预测值只有16%，而如果结合葡聚糖（G实验），阳性预测值则增加到66%。因此，作者的结论是：对于怀疑真菌感染患者，结合G实验可以降低GM实验的假阳性率，减少不必要的抗真菌药物治疗。
    由于近50%的真菌感染发生在非粒细胞缺乏的ICU患者，其中主要是念珠菌血症。针对ICU患者是否需要预防性抗真菌治疗，来自英国的RA Barnes和来自瑞士的P Eggimann展开激烈的辩论。正方观点是：ICU患者一旦发生念珠菌血症，病死率高达40%，而早期诊断困难。目前已经有不少高效、安全的药物（如三唑类和棘白霉素类）问世，而且多个随机、双盲、对照研究（RCTs）证明抗真菌预防治疗可以降低ICU念珠菌血症的发生率，Meta分析也支持这一结论。反方观点是：虽然ICU念珠菌血症发病率在增加，但是大多数欧洲国家统计数字表明念珠菌血症1-5%左右，发病率仍很低。广泛使用预防抗真菌药将增加真菌耐药，和药物不良反应。而且ICU患者病情复杂，存在多种念珠菌血症危险因素，包括：住院时间长、念珠菌定植、抗菌素的使用、外科手术、深静脉插管、全静脉营养、制酸剂的使用等。因此，对于ICU患者要正确区分那些因素是念珠菌血症最重要的危险因素，选择高危病人进行预防治疗，而不是广覆盖。另外，如果某家医院的念珠菌血症发病率高，首先要想到的是提高院内感染控制水平，而不是预防性使用抗真菌药物。
    3.难辨梭菌相关性腹泻（CDAD）
    CDAD是住院患者的重要问题，丹麦的J Keller教授结合CDAD的发病率、诊断和治疗作了一次精彩的演讲。CDAD的发病机理是肠道菌群失调，难辨梭菌过度生长。CDAD复发的机理是抗菌素治疗没能有效的清除难辨梭菌，也可能住院期间再次感染新的难辨梭菌。住院患者一旦发生CDAD，就需要隔离治疗，以避免CDAD的院内播散。CDAD的初始治疗，灭滴灵或万古霉素的临床有效率约70-85%；复发性CDAD的有效率只有55%。另一个有前途的治疗方法是通过直肠镜或鼻十二指肠管灌健康人大便，通常临床疗效在治疗后1-4天出现，治疗成功率接近90%。
    4.呼吸道病毒感染诊治进展
    加拿大的JB Mahony教授介绍应用ID-TagTM呼吸道病毒检测试剂盒（Luminex公司）对呼吸道病毒感染病原谱的研究结果。共检测1060例成人/儿童呼吸道感染样本，其中鼻/肠病毒第一位（19.3%），第二位为流感病毒A/B（5.5%），副流感病毒（1-4型）4.1%，呼吸道合胞病毒（RSV）3.9%，偏肺病毒3.9%，另有少量腺病毒和冠状病毒。加拿大L Fox教授介绍了ID-TagTM呼吸道病毒检测试剂盒在937例社区获得性肺炎患者中的检测结果，其中副流感病毒（1-4型）、呼吸道合胞病毒、流感病毒B是最主要的病原体，分别为12.6%、10.7%和4.9%。香港的M lp教授研究了859例社区获得性肺炎患者，结果发现流感病毒A/B、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒是最主要的病毒性病原体。
    5.实体器官移植后的感染问题
    西班牙的P Munoz教授介绍了实体器官移植后结核病的防治问题。据介绍，不同国家器官移植后结核病发病率不同：美国0.4%，印度13.3%，西班牙0.8%。从结核病的发病机制看，结核菌复燃占91.5%，获得新的结核菌感染比例只有8.5%。器官移植后结核感染的危险因素是：免疫抑制治疗；器官功能衰竭；基础病严重；存在其他病原学感染，如：CMV病毒、肺孢子菌、努卡菌感染。结核病的发病时间一般平均在器官移植后9个月，肺结核占50-65%，播散性结核占25-35%，肺外结核占12%。结核菌血培养阳性率为5-7%，采用液体培养基可以提高结核菌的培养阳性率，PCR将是有前途的检测方法。移植后结核病的病死率为26%左右。移植前胸片异常、PPD阳性的患者主张预防治疗。美国的N Singh教授介绍了器官移植后CMV病毒感染的研究进展。上个世纪80年代，CMV一般发生在移植后6周以内，病死率31%，随着CMV预防治疗的普及，到了上世纪90年代，CMV急性感染的病死率接近0。但是，现在出现的新问题是，随着预防抗病毒治疗停止，出现迟发CMV感染（一般出现在肝、肾移植后8-16周），一旦出现迟发的CMV感染，移植病人的病死率增加。
    总之，参加ECCMID这样的国际盛会，既使我们看到差距，又使我们增加了信心。我们更加体会到临床和微生物检验相结合是我国感染性疾病专业发展的方向。从临床中发现感染性疾病的科学问题，回到微生物实验室找到解决办法，再回到临床，解决临床问题，才能最终促进感染性疾病学科的发展。

            （感染和临床微生物科   曹彬）