最近一位朋友给我打电话，说他父亲因为“脊髓侧索硬化症”住院，住院一周后发生肺炎，用了多种“消炎药”，肺炎反而进行性加重，呼吸困难，气管插管呼吸机支持治疗，不得已转入重症监护病房（ICU）。ICU的医生告诉我这位朋友，“消炎药”已经用上最好的（最贵的），但是好转的机会不大。问我有什么好办法？
    实际上，我这位朋友真是遇到难题，对医生来说也是一件棘手的事情。
    一、院内获得性肺炎是一种什么疾病？
    这位老人患上了院内获得性肺炎（HAP），HAP指住院48小时以后发生的肺炎，致病菌往往是医院环境中长期存在的耐药性比较高的细菌，比如：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，等。住院患者口咽部定植菌的吸入是发生HAP的主要途径。老年人、基础疾病多、基础疾病严重、手术、抗生素治疗、气管插管、长时间住院是发生HAP的危险因素。
    人们早就意识到医院环境可能给住院患者带来伤害，美国Harvard医学中心的一项调查发现：医院感染在病人住院并发症中居第二位（14%），仅次于药物不良反应（19%）。美国的统计资料显示：发生HAP后平均每例患者住院时间延长7-9天，花费增加5万美元。HAP的发生率大约是每1000次住院患者发生5-10例，气管插管后HAP的发病率增加6-20倍。70%的HAP是由耐药菌引起，耐药菌院内感染是临床医生面临的重要挑战。由于治疗困难，HAP的病死率大约30-70%。
    二、院内获得性肺炎是一种可以预防的疾病
    虽然HAP病死率高，但它是一种可以预防的疾病。
    洗手是最简单但是又最有效的预防院内肺炎的方法。150年前维也纳的产科医生Ignaz Semmelweis就发现：医生给病人查体前用含氯的消毒液洗手可以大大降低由于产褥热而造成的死亡。
    其他方法包括：尽量减少机械通气的时间，减少镇静剂的使用，加快脱机能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的胃管可以减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上，对声门下方分泌物持续吸引，降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂和麻醉剂的使用量）也可以降低VAP的发生。
    平卧位误吸的可能大，半卧位（45o）可以减少误吸，进而减少HAP的发生。口咽部细菌定植是ICU获得HAP的重要危险因素，因此口腔局部消毒（洗必泰）可以降低某些患者HAP的发生。
    三、院内获得性肺炎早发现、早治疗是关键
    从上世纪70年代开始，院内感染监测就被认为是院感控制的重要环节，有助于早期发现院内感染的来源，并及早控制院内感染的爆发流行。研究表明：实行监测的单位院内感染发生率下降了32%，相反，没有监测的单位院内感染增加了18%。HAP是一种住院的并发症，但它并不是医疗事故，医生要以平常心对待HAP。住院患者一旦发生HAP，医生需要主动报告，并请感染科和呼吸科医生会诊，尽早开始有效抗菌素治疗。
    病人每多住院一天，发生院内感染的风险增加6%。因此，能在门诊治疗的疾病就一定不要住院治疗，能住1天院就解决问题的，绝对不要超过2天。实际上，欧美国家都在大力发展社区门诊医疗，在美国拥有400张床位就算大型医院。住院不是修养，病不会因为住院而好的快。如果不得已必须住院，亲爱的读者，请您一定要留心：一定不要住在有加床的病房里；一定不要住在床间距离小于1米的病房里；一定不要住在不注意手卫生的病房里。

         (感染和临床微生物科  曹彬)