临床讨论

卢弘医师（主持人）  该患者特点：患者半年前曾行同种异体肾移植，术后一直用免疫抑制剂治疗。左眼视力急剧下降1周。1周前视力为0.8，入院时视力为无光感，眼底表现为全葡萄膜炎改变。 请大家根据患者的病史、目前眼部体征及辅助检查等，针对诊断、鉴别诊断、治疗方法及预后发表意见。
崔春梅医师   患者视力下降快，一周内进展为无光感，眼底表现：1月29日为视乳头轻度水肿，视网膜呈轻度颗粒状灰白色混浊斑，散在点片状出血， 黄斑部水肿。2 月5日眼底为视网膜多片状的坏死病灶及出血斑。结合长期应用免疫抑制剂病史，考虑巨细胞病毒性视网膜炎的可能性大。
华文医师   患者有长期应用免疫抑制剂病史，病情急剧变化，考虑有两个原因：一为免疫抑制剂引起的药物毒性，二为免疫功能低下继发巨细胞病毒感染。巨细胞病毒是一种有包膜的双链DNA病毒，属于疱疹病毒科。CMV在正常人群中的感染率高达50%，但大多引起无症状感染，在免疫抑制者可引起严重疾病。CMV感染时可在多个方面抑制机体细胞免疫功能，因而可以逃避机体的免疫攻击而长期潜伏，在免疫系统抑制的情况下能再激活形成复发感染。CMV是一种嗜视神经病毒，通过血管达到后极部，细胞间以接触方式传播，感染视网膜和脉络膜组织，导致全层视网膜坏死、出血。
卢弘医师  根据患者视力骤降、眼底、FFA表现及病毒学检查结果，巨细胞病毒性视网膜炎的可能性很大。巨细胞病毒（CMV）性视网膜炎见于免疫功能障碍者和AIDS患者，疾病早期即累及后极部视网膜，坏死灶多不是致密的黄白色，而是呈颗粒状外观，通常沿弓状血管走行并伴有出血，具有独特的“比萨饼样”或“奶酪加蕃茄样”外观，视神经可以受累，玻璃体混浊相对较轻，视网膜脱离发生率较坏死性视网膜综合症（ARN）少。此患者就具有典型的“比萨饼样”眼底改变。主要与真菌性视网膜炎及ARN相鉴别。真菌性视网膜炎：也常发生于免疫功能低下者，但是眼底病变多成绒毛状，伴有显著的玻璃体炎症反应和雪球状玻璃体混浊，前房反应明显，有虹膜后粘连和大的KP。急性视网膜坏死综合症：主要是由水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒引起的，患者免疫功能正常或低下，典型的表现为以显著的视网膜动脉炎为主的视网膜血管炎，灶状视网膜坏死，坏死灶起始于周边部或赤道部，并呈环状进展和向后极部推进，中度以上的玻璃体混浊，通常伴有轻度至中度的前葡萄膜炎。
华文医师  治疗方面要与泌尿科讨论免疫抑制剂用法。更昔洛韦是治疗巨细胞病毒感染的有效药物，可以抑制所有疱疹病毒的复制，它通过竞争抑制病毒DNA多聚酶和直接渗入病毒DNA中，终止DNA的延伸而发挥抗病毒作用。一般用法为：5mg/kg 静脉滴注，每12小时一次，治疗14天后改为维持量5mg/kg.d。
卢弘医师  更昔洛韦除了静脉滴注外还可以玻璃体内注射，特别是对于严重威胁视力的黄斑病变和视神经病变，剂量为200μg，每周2次。局部点无环鸟苷滴眼液。另外可全身应用膦甲酸钠，膦甲酸钠为非核苷类广谱抗病毒药物，可以非竞争性地阻断病毒DNA多聚酶的磷酸盐结合部位，防止焦磷酸盐从三膦酸去氧核苷中分离及病毒DNA链的延长。能抑制单纯疱疹病毒（HSV－1、HSV－2）、水痘带状疱疹病毒（VZV）、巨细胞病毒（CMV）、乙型肝炎病毒（HBV ）等，与其它类抗病毒药合用具有一定的协同和增效作用。目前也有用西多弗韦和非聚合酶抑制剂福米韦生的报道。在有效应用抗病毒药物的前提下加适量糖皮质激素减轻炎症反应。 
崔春梅医师 该患者全身情况差，肾移植后曾经有过急性肝衰竭，长期低热，有身体其他部位继发感染的可能。可以请泌尿外科大夫会诊，一是确定能否更换目前使用的免疫抑制剂，减轻免疫抑制剂可能带来的药物毒性，二是对患者全身进行检查，包括对脑脊液进行病原学检查。在治疗方面，由于CMV感染是一种全身性疾病，所以应采取全身给药的方式，又由于CMV性视网膜炎是CMV感染最常见的部位，所以玻璃体内给药常较好的治疗效果。
李小北（泌尿科医师）  治疗虽然有效，但是在持续免疫抑制者都可能复发, 主要因为抗CMV药物在理想的浓度并不能完全消除病毒颗粒, 且玻璃体内的药物浓度经常为亚治疗量而不能完全抑制病毒。随治疗持续时间延长复发频率上升, 复发间隔缩短, 但复发并不意味着药物耐药性已发生。当发生复发时, 应当先以同种药物的诱导量治疗2周, 大多数病例能得到控制。此病预后一般较差。
 
治疗经过和转归

2004年2月12日作玻璃体液中CMV-IgM 阳性，CMV-基因分型为实时荧光定量（FQ）-CMV 1.25×102 拷贝（阳性），静脉血病毒基因分型FQ-PCR检测：巨细胞病毒（CMV） 1.99 ×104  拷贝（阳性），EB病毒<25拷贝（阴性），单纯疱疹病毒（HSV）<25拷贝（阴性），腺病毒（ADV）<25拷贝（阴性）, 柯萨奇病毒（CV）<25拷贝（阴性）, 轮状病毒（RV）<25拷贝（阴性）。抗HIV抗体及梅毒抗体阴性。入院后即给予左眼点无环鸟苷滴眼液，静脉滴注更昔洛韦0.25g  2/日×16天，利巴韦林1.0g  1/日×8天，8天后利巴韦林改为膦甲酸钠600mg 2/日×8天。给予更昔洛韦200μg玻璃体腔内注射每周2次。同时静脉滴注地塞米松10mg，1/日×9天，9天后改为5mg×7天，并减少环胞霉素A的用量。3月11日又一次行眼底荧光造影术（见附图3）。治疗16天后眼部情况渐平稳，但患者长期低热，转泌尿科治疗。

小    结

   正确的诊断依赖于对病史、体征和辅助检查的正确分析，CMV感染是免疫功能低下者的一种机会性感染，CMV性视网膜炎往往导致严重的是视功能障碍或丧失，常伴有多系统、多器官的病变。眼底初期表现为典型的颗粒状损害，病灶随病程逐渐扩大，活动性病变表现视网膜大片坏死及出血，患者可出现视网膜静脉周围炎，眼底呈“霜样树枝状视网膜血管炎”，而眼前节及玻璃体反应较轻。血清学检查对正确诊断有重要价值，IgM抗体出现提示最近有感染，病毒分离和核酸测定有助于诊断，荧光素眼底血管造影有助于确定病变的部位、范围及性质 。同时要注意鉴别诊断。更昔洛韦全身应用及玻璃体注射可以控制病情发展。其预后主要取决于患者的免疫状况及视网膜炎能否持久控制。

作者单位：100020 首都医科大学附属北京朝阳医院