1．区、县医疗保险经办机构负责对辖区内报销的参保人员进行“特殊病种”审批。在审批时需注意审核“审批单”的填写项目是否完整、齐全，参保人员所患疾病是否符合“特殊病种”的审批条件。符合“特殊病种”审批条件的，区、县医疗保险经办机构应在“审批单”上完整填写审批意见，包括“特殊病种”类别、“特殊病种”选定的定点医疗机构名称、批准期限等内容，并由经办人签字，加盖印章。同时，在医疗保险信息系统中完整、准确录入“特殊病种”信息，并告知参保人员到社会保险基金管理中心变更《手册》信息。

　　2．“特殊病种”定点医疗机构只能确定一家，批准期限为一年，批准期限到期后，参保人员如要求变更的应及时为参保人员办理变更手续。变更前的“特殊病种”定点医疗机构自动撤消。

　　对肾移植术后需口服抗排异药的参保人员，区、县医疗保险经办机构在审批“特殊病种”定点医疗机构时，要严格按照北京市劳动和社会保障局关于印发《北京市基本医疗保险药品目录》（试行版）的通知（京劳社医保发[2003]110号）第三条（三）款的规定执行。如定点医疗机构需超限级使用口服抗排异药的必须报市医保中心审批。对患两种以上“特殊病种”的参保人员应尽量选择二级以上定点医疗机构作为“特殊病种”定点医疗机构。

　　3．区、县医疗保险经办机构在完成“特殊病种”审批后，将“审批单”（一式两份）及《手册》交还参保人员。

　　二、就医及医疗费用结算

　　（一）对定点医疗机构的要求：

　　1．门诊就医及费用结算

　　（1）参保人员首次在个人选定的“特殊病种”定点医疗机构进行“特殊病种”门诊就医时，定点医疗机构应收取“审批单”，并认真核查“审批单”与《手册》的特殊病种信息是否一致，将“审批单”存档，单独进行管理。

　　（2）定点医疗机构必须为“特殊病种”参保人员建立门诊病历，并按卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知（卫医发[2002]190号）中门诊病历书写要求及内容进行管理；参保人员每次就医，都应在“特殊病种”病历上详细记录有关检查、治疗、用药等情况。

　　（3）参保人员肾移植术后服用抗排异药发生的门诊医疗费用按次进行结算；肿瘤患者进行放射治疗、化学治疗按疗程进行结算；血液透析患者按月进行结算。参保人员因病情需要进行住院治疗的，定点医疗机构应与参保人员结清所有门诊“特殊病种”的医疗费用，并填写《手册》。

　　2．住院就医及费用结算

　　（1）参保人员住院治疗的，定点医疗机构要认真查验《手册》。《手册》上有“特殊病种”审批信息的，要在北京市医疗保险信息系统医院端外挂接口软件中按 “特殊病”进行登记，并按“特殊病种”相关政策进行结算。

　　（2）肾移植术后需口服抗排异药的参保人员住院期间（入住非本人“特殊病种”定点医疗机构），因医疗机构级别所限必须到本人的“特殊病种”定点医疗机构开抗排异药的，发生的医疗费用按市医保中心《关于印发〈北京市基本医疗保险有关问题的解答〉的通知》（京医保发[2001]14号）第五条要求进行结算。

　　3．“特殊病种”费用结算周期

　　（1）“特殊病种”结算周期起始日期自完成审批手续后，首次发生门诊“特殊病种”或住院费用时开始计算。住院病人以入院时审批信息为准。

　　（2）“特殊病种”结算周期为360天，若结算周期超出审批期限，定点医疗机构应告知参保人员继续办理“特殊病种”的审批手续。

　　（二）对区、县医疗保险经办机构的要求：

　　1．区、县医疗保险经办机构对用人单位及定点医疗机构申报的医疗保险费用，应核查参保人员是否进行了“特殊病种”的审批，是否在审批有效期限内，门诊“特殊病种”的医疗费用是否发生在本人“特殊病种”定点医疗机构。符合“特殊病种”要求的，按医疗保险有关规定进行审核结算。

　　2．区、县医疗保险经办机构对手工报销的“特殊病种”医疗费用应及时准确登记在参保人员《手册》上。

共2/2页[1][2]