医保政策
关于将血友病、再生障碍性贫血和肝移植术后抗排异治疗纳入我市基本医疗保险门诊特殊疾病
京人社医发〔2010〕192号 关于将血友病、再生障碍性贫血和肝移植 术后抗排异治疗纳入我市基本医疗 保险门诊特殊疾病的通知 各区县人力资源和社会保障局、各定点医疗机构： 为贯彻落实《北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》要求，进一步完善基本医疗保险政策，保障参保人员基本医疗，减轻参保人员医疗费用负担，经研究，决定将血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗纳入我市基本医疗保险门诊特殊疾病报销范围。现将有关问题通知如下： 一、参加我市基本医疗保险的参保人员，门诊治疗血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗的相关医疗费用，执行基本医疗保险门诊特殊疾病报销政策的规定。 二、门诊治疗血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗的报销范围限定为因病情需要进行检查、治疗及使用相关药品，并且符合基本医疗保险支付范围及标准的医疗费用。血友病、再生障碍性贫血的西药报销范围见附件1和附件2；肝移植术后抗排异治疗相关西药报销范围限《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》内抗感染用药、抗高血压药、抗贫血药、肝胆疾病辅助用药、降血糖药及胰岛素、影响骨代谢药、肾上腺皮质激素类用药，其中对肝移植术后抗排异用药采取定额办法，具体标准见附件3。上述三种门诊特殊疾病的中药报销范围限中药饮片。 三、定点医疗机构要严格执行基本医疗保险规定和临床诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，不得将与治疗门诊特殊疾病无关的医疗费用按门诊特殊疾病进行结算。凡违反上述规定发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 四、参保人员门诊特殊疾病的申报审批及指定医疗机构的认定，执行基本医疗保险的管理规定。 五、2010年9月1日前参保人员发生的治疗血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗的费用按原规定支付；2010年9月1日（含）后参保人员发生的上述三种疾病的相关费用按本规定执行。 六、本市城镇居民大病医疗保险参保人员参照此通知执行。 七、本通知自2010年9月1日起执行。 附件：1.门诊治疗血友病西药报销范围 2.门诊治疗再生障碍性贫血西药报销范围 3.肝移植术后抗排异用药定额管理试行办法
4.肝移植术后抗排异用药定额管理试点定点医疗机构名单 二○一○年八月二日 主题词：医疗保险 门诊 报销 通知
北京市人力资源和社会保障局办公室 2010年8月4日印发 附件1： 门诊治疗血友病西药报销范围
附件2： 门诊治疗再生障碍性贫血西药报销范围
附件3： 肝移植术后抗排异用药定额管理试行办法 一、为进一步完善基本医疗保险政策，规范基本医疗保险基金管理，经研究，决定对本市基本医疗保险参保人员肝移植术后抗排异用药实行定额管理办法。 二、本办法采用定额后付制的管理方式。定额标准费用分为基本医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分。参保人员在每次结算时应按规定交纳个人自付的医疗费用；需基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账，向医疗保险经办机构申报结算。 三、定点医疗机构必须严格执行卫生行政部门制定的疾病诊疗常规及相关规定，如在治疗过程中发生意外，经鉴定为医疗事故的，其所有医疗费用由定点医疗机构自行承担。 四、肝移植术后实施抗排异用药的参保人员（不含异地安置人员），须在指定定点医疗机构（见附件4）范围内选择一家作为本人抗排异用药的定点医疗机构，并按有关规定填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，连同最后一次肝移植手术的医院证明，报参保地区、县医疗保险经办机构审批。上述参保人员未进行审批或在选定抗排异用药的定点医疗机构外发生的抗排异用药费用，基本医疗保险基金不予支付。参加定额管理且同时合并其他特殊病的参保人员，须在选定抗排异用药的定点医疗机构中进行其特殊病治疗。 五、参保人员进入抗排异用药定额管理的起始日期，为经参保地区、县医疗保险经办机构审批后首次发生门诊抗排异用药费用之日。实施肝移植手术住院当次发生的抗排异用药费用，基本医疗保险基金不予支付。 六、本办法所指的肝移植术后抗排异药品，是指《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中“调节免疫功能药”类别下的“免疫抑制药”。 七、肝移植术后抗排异用药定额标准
对超过定额标准使用的抗排异用药费用，基本医疗保险基金不予支付。 八、本市基本医疗保险参保人员在指定定点医疗机构发生的抗排异用药费用，按定额标准（实际发生额低于定额标准的按实际发生额）累计计入本人当年已发生的医疗费用总额中。参保人员在计算抗排异治疗费用个人自付部分时，基本医疗保险统筹基金的自付比例降低2%，大额医疗互助基金的自付比例降低5%。定额标准与个人自付额之差由定点医疗机构记账，向医疗保险经办机构申报结算。 九、二次移植或多次移植的患者按照上述相关规定进行重新登记后再次纳入定额管理范围。 十、参保人员在一个自然年度内发生的医疗费用超出大额医疗互助资金最高支付限额的不适用此办法。 十一、参加本市城镇居民大病医疗保险的无保障老年人和无业居民参照此定额管理办法执行，报销比例及封顶线按城镇居民大病医疗保险有关规定执行。 附件4： 肝移植术后抗排异用药定额管理 试点定点医疗机构名单
4.肝移植术后抗排异用药定额管理试点定点医疗机构名单 二○一○年八月二日 主题词：医疗保险 门诊 报销 通知
北京市人力资源和社会保障局办公室 2010年8月4日印发 附件1： 门诊治疗血友病西药报销范围
序号 | 目录内药品类别编号 | 药品类别名称 |
1 | 西药1.1 | 抗生素类 |
2 | 西药1.2 | 合成抗菌药 |
3 | 西药3.1 | 解热镇痛及非甾体抗炎药 |
4 | 西药4 | 镇痛药 |
5 | 西药8.2 | 肾上腺皮质激素类 |
6 | 西药15.1 | 抗酸药及抗溃疡病药 |
7 | 西药15.3 | 胃肠解痉及胃动力药 |
8 | 西药18.1 | 止血药 |
9 | 西药18.3 | 血浆及血容量扩充药 |
10 | 西药18.4 | 抗贫血药 |
11 | 西药19 | 调节水、电解质及酸碱平衡药物 |
附件2： 门诊治疗再生障碍性贫血西药报销范围
序号 | 目录内药品类别编号 | 药品类别名称 |
1 | 西药1.1 | 抗生素类 |
2 | 西药1.2 | 合成抗菌药 |
3 | 西药1.3 | 抗分枝杆菌药 |
4 | 西药1.4 | 抗真菌药 |
5 | 西药1.5 | 抗病毒药 |
6 | 西药3.1 | 解热镇痛及非甾体抗炎药 |
7 | 西药4 | 镇痛药 |
8 | 西药6 | 维生素及矿物质缺乏症用药物 |
9 | 西药7 | 营养治疗药 |
10 | 西药8.2 | 肾上腺皮质激素类 |
11 | 西药8.3 | 雄激素、抗雄激素及同化激素类 |
12 | 西药8.5 | 胰岛素及其他影响血糖的药物 |
13 | 西药9 | 调节免疫功能药 |
14 | 西药11 | 抗变态反应药物 |
15 | 西药14 | 呼吸系统药物 |
16 | 西药15 | 消化系统药物 |
17 | 西药16.4 | 钙拮抗药 |
18 | 西药16.5 | β受体阻滞药 |
19 | 西药16.7 | 血管紧张素转换酶抑制药 |
20 | 西药16.8 | 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 |
21 | 西药18 | 血液系统药物 |
22 | 西药19 | 调节水、电解质及酸碱平衡药物 |
附件3： 肝移植术后抗排异用药定额管理试行办法 一、为进一步完善基本医疗保险政策，规范基本医疗保险基金管理，经研究，决定对本市基本医疗保险参保人员肝移植术后抗排异用药实行定额管理办法。 二、本办法采用定额后付制的管理方式。定额标准费用分为基本医疗保险基金支付额和参保人员自付额两部分。参保人员在每次结算时应按规定交纳个人自付的医疗费用；需基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账，向医疗保险经办机构申报结算。 三、定点医疗机构必须严格执行卫生行政部门制定的疾病诊疗常规及相关规定，如在治疗过程中发生意外，经鉴定为医疗事故的，其所有医疗费用由定点医疗机构自行承担。 四、肝移植术后实施抗排异用药的参保人员（不含异地安置人员），须在指定定点医疗机构（见附件4）范围内选择一家作为本人抗排异用药的定点医疗机构，并按有关规定填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》，连同最后一次肝移植手术的医院证明，报参保地区、县医疗保险经办机构审批。上述参保人员未进行审批或在选定抗排异用药的定点医疗机构外发生的抗排异用药费用，基本医疗保险基金不予支付。参加定额管理且同时合并其他特殊病的参保人员，须在选定抗排异用药的定点医疗机构中进行其特殊病治疗。 五、参保人员进入抗排异用药定额管理的起始日期，为经参保地区、县医疗保险经办机构审批后首次发生门诊抗排异用药费用之日。实施肝移植手术住院当次发生的抗排异用药费用，基本医疗保险基金不予支付。 六、本办法所指的肝移植术后抗排异药品，是指《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》中“调节免疫功能药”类别下的“免疫抑制药”。 七、肝移植术后抗排异用药定额标准
术后时间段 | 药品定额标准（元/日） |
出院—90天 | 326 |
91—180天 | 261 |
181—360天 | 196 |
361—720天 | 163 |
721天以后 | 127 |
对超过定额标准使用的抗排异用药费用，基本医疗保险基金不予支付。 八、本市基本医疗保险参保人员在指定定点医疗机构发生的抗排异用药费用，按定额标准（实际发生额低于定额标准的按实际发生额）累计计入本人当年已发生的医疗费用总额中。参保人员在计算抗排异治疗费用个人自付部分时，基本医疗保险统筹基金的自付比例降低2%，大额医疗互助基金的自付比例降低5%。定额标准与个人自付额之差由定点医疗机构记账，向医疗保险经办机构申报结算。 九、二次移植或多次移植的患者按照上述相关规定进行重新登记后再次纳入定额管理范围。 十、参保人员在一个自然年度内发生的医疗费用超出大额医疗互助资金最高支付限额的不适用此办法。 十一、参加本市城镇居民大病医疗保险的无保障老年人和无业居民参照此定额管理办法执行，报销比例及封顶线按城镇居民大病医疗保险有关规定执行。 附件4： 肝移植术后抗排异用药定额管理 试点定点医疗机构名单
编号 | 医院名称 |
1 | 首都医科大学附属北京朝阳医院 |
2 | 中国人民解放军第三〇九医院 |
3 | 中国人民武装警察部队总医院 |
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