子宫内膜异位症如何导致输尿管狭窄？

子宫内膜异位症示意图

　　子宫内膜异位症是指本应生长在子宫内的内膜组织，异位生长到了身体其他部位。当这些组织生长在泌尿系统，特别是输尿管附近时，就可能导致问题。

　　输尿管狭窄两种主要发生机制

　　外在性压迫（更常见，约占80%）

　　异位的子宫内膜组织在输尿管外的盆腔组织上生长，形成异位病灶或囊肿（如深部浸润型子宫内膜异位症，DIE）。这些病灶在每次月经周期中也会出血、发炎，刺激周围组织产生纤维化（瘢痕组织）。越来越多的纤维组织像“绷带”一样包裹、挤压输尿管管腔，导致其从外部受压而变窄。

外在性压迫示意图

　　内在性浸润（较少见，约占20%）

　　子宫内膜组织直接侵入输尿管管壁内部，甚至在管腔内生长。病灶本身会占据管腔空间，同时引起的炎症和周期性出血也会导致管壁纤维化增厚，从内部造成梗阻。

　　简单来说，过程是：异位病灶 → 慢性炎症 & 周期性出血 → 纤维组织形成 → 输尿管管腔变窄 → 尿液排出受阻。

内在性浸润示意图

　　临床症状与危害

　　这种狭窄的隐匿性很强，这是最大的风险点。

　　可能无症状：高达50%的患者在早期没有明显症状。腰痛等症状常被误认为是内异症本身的痛经或盆腔痛，从而被忽视。

　　非特异性症状：一侧腰部隐痛或钝痛（与月经周期可能有关也可能无关），反复出现的尿路感染。

　　严重并发症：如果狭窄持续加重，会导致尿液无法顺利排出，引起肾积水。肾积水会逐渐损害肾功能，如果长期得不到治疗，可能导致不可逆的肾脏损伤甚至功能丧失（“沉默的肾丢失”）。

并发症示意图

　　提示：最严重的情况下可能需要进行肾切除术。

　　诊断方法

　　由于症状隐匿，早期诊断需要依靠医生的警惕性和相关检查。

　　影像学检查

　　肾脏膀胱超声：作为初步筛查，可以发现肾积水。

　　MRI（磁共振成像）：是首选的检查方法，MRI可以清晰地显示盆腔内异症病灶的范围、深度，以及病灶与输尿管的关系，判断是外在压迫还是内在浸润，并能评估肾积水的严重程度。

　　CT尿路造影（CTU）：能三维重建整个泌尿系统，精确显示狭窄的位置和长度。

　　静脉肾盂造影（IVP）：传统方法，也能显示狭窄和肾积水情况。

　　实验室检查

　　肾功能检查（如血肌酐）：评估总体肾功能。

　　尿常规：检查是否有潜血或感染迹象。

　　膀胱镜检查+输尿管插管/逆行肾盂造影

　　属于有创检查，但当影像学结果不明确时，它可以精确界定狭窄的位置和性质，并在必要时放置输尿管支架（DJ管）来引流肾脏。

　　治疗策略

　　治疗目标：解除梗阻、保护肾功能、处理内异症病灶、预防复发。治疗方案需要由妇科和泌尿外科医生共同制定（多学科协作MDT）。

　　药物治疗（激素治疗）

　　作用：无法解除已有的机械性狭窄，但可以抑制内异症病灶的活性，减轻炎症，延缓疾病进展。常用于术后辅助治疗或为手术做准备。

　　药物：GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）、孕激素、口服避孕药等。

　　手术治疗是解决梗阻的主要手段

　　手术指征：出现症状性疼痛、反复感染、中重度肾积水或肾功能下降。

　　手术原则：切除所有可见的内异症病灶（由妇科医生完成）。解除输尿管梗阻（由泌尿外科医生完成）。

　　具体术式

　　输尿管松解术：对于外在压迫型，只需仔细地将输尿管从周围的纤维组织中游离出来，解除压迫。

　　输尿管段切除+端端吻合术：如果狭窄段很短（<2-3cm），且位置合适，可将狭窄段切除，再将健康的两端重新连接。

输尿管段切除+端端吻合术示意图

　　输尿管膀胱再植术：如果狭窄靠近输尿管末端（连接膀胱处），可将输尿管病变段切除，然后将健康的输尿管重新植入膀胱。

　　肾切除术：只有在肾脏因长期严重梗阻已完全无功能、且对侧肾功能正常的情况下才会考虑。

　　术后通常需要留置输尿管支架（DJ管）数周至数月，以确保吻合口愈合通畅。

　　总结与建议

　　提高警惕：所有诊断为深部浸润型子宫内膜异位症（DIE） 的患者，都应被视为输尿管受累的高危人群，即使没有泌尿系统症状，也应定期进行肾脏超声筛查。

　　及时就医：如果出现一侧腰痛、血尿或反复尿路感染，应及时告知妇科医生，并主动要求评估泌尿系统情况。

　　多学科协作(multidisciplinary team，简称MDT)：治疗必须由经验丰富的妇科和泌尿外科医生团队共同完成，以确保最佳疗效。

　　长期随访：内异症是一种慢性病，有复发可能。即使手术后，也需要定期复查（如超声、肾功能），监测输尿管和肾脏情况。

泌尿外科